外展支架配合中药治疗儿童股骨头坏死的临床研究

曾意荣  李显澎  吴凡  樊粤光

          (广州中医药大学第一附属医院髋中心  510405)

[摘要] 目的:总结髋部外展承重支架治疗Perthes病的效果。.方法:用宽外展支架治疗儿童股骨头缺血性坏死，参照廖前德法按优，良，可，差四个等级评价治疗效果.结果:所有病例经过4到7年的随访，优髋，良髋，可髋。.结论该方法简单，无需手术，疗效满意。

[关键词]  外展支架；儿童股骨头坏死

  Treatment of perthes disease with hip ambulatory abduction brace

          Zeng Yi rong  Li xian peng  Wu fan   Fan yue guang

        (Hip joint centre of the first affiliated hospital of guangzhou university of chinese medicine ,510405)

Abstract objective  : to evalutae the therapeutic effect of  hip abduction device  in the tretment of perthes disease . methods   patients were treated with hip ambulatory abduction brace. The therapeutic effect was evaluated according to the mark criterion formulated by liao qiande: excellent ,better , good ,unchanged. Rusults  all the patients were followed up ofr more than 4years ,hips were excellent , were better and was good. Conclusion   hip abduction device is good for the treatment of perthes disease.this method is simple and with no operation and with satisfactory effect .

儿童股骨头无菌性坏死（Legg-Calve-Perthes病），简称Perthes病，临床好发于3~14岁儿童，其中4~8岁发病率为最高，男女发病率4:1，多位单侧发病。本病是一种自限性疾病^[1]，但病变自愈后，股骨头容易出现扁平状畸形，包容差，短缩等后遗症，成年后已引起髋关节骨性关节炎，最终导致髋关节功能丧失。目前尚无统一的治疗方法，我们对2000年5月~2004年8月收治的64例（79髋）采用中药生脉成骨胶囊结合髋外展支架方法治疗Perthes病，取得了良好效果，现报道如下：

1. 临床资料

1.1 一般资料  本组64例， 男49例， 女15例，年龄3~14岁，平均7.4岁。左髋57例，右髋22例，其中双髋15例，共79髋。就诊时间最短1个月，最长1年。病因：外伤11例，原因不明53例。患者平素好动，临床表现主要为髋部疼痛或膝部疼痛，跛行，髋关节功能受限。

1.2 分期  本组64例（79髋），根据Catterall分期原则^[2]，X线表现：Ⅰ型：无干骺端反应，无死骨形成，仅头前部受累，不塌陷；Ⅱ型：出现死骨，界限明显，可有塌陷，干骺端前外侧出现反应，骨骺内外侧存活部分及维持骨骺高度；Ⅲ型：死骨较大，边缘硬化，干骺端前外侧弥漫性反应，晚期股骨头塌陷，并向前外方移位；Ⅳ型：头全部受累，干骺端中心或弥漫性反应，头塌陷变形，呈磨菇形。临床症状各型患者出现患肢跛行，髋部或膝部疼痛不适。Ⅱ 型14髋，Ⅲ型38髋，Ⅳ型27髋。

2. 治疗方法

应用外展支架固定髋关节于外展45°、内旋10°，发病后一年内戴外展支架，避免负重行走，一年后戴外展支架完全负重行走。在限制负重行走期间，可以行髋膝关节屈伸主动功能活动及股四头肌收缩锻炼，可以爬行，避免站立负重。口服生脉成骨胶囊，每次4粒，每日3次，饭后1 h温开水送服，三个月为一个疗程，每三个月复查双髋正蛙位照片。

3. 治疗结果

3.1 疗效评定标准  评价标准参照廖前德法^[3]，疗效评定的方法按照X线征象，临床症状及髋关节活动功能评估结果。

3.2治疗结果  本组治疗出院后每3个月来院复查，随访时间最短3年，最长7年，平均随访时间为4.1年，Ⅱ期共14髋，优14髋，优良率100%；Ⅲ期共38髋，优35髋，良2髋，可1髋，优良率97.4%，Ⅳ期27髋，优14髋，良6髋，可4髋，差3髋，优良率74.1%（见表1）。治疗后患肢无跛行，无髋膝部疼痛，髋关节功能恢复正常。

表 1   儿童股骨头坏死的分期与疗效

4．讨论

Perthes病是儿童常见的骨科疾病之一。临床起病较隐匿，跛行和患部疼痛为本病的主要特征，部分患者早期并无髋部不适及疼痛，而出现同侧膝关节疼痛症状，因此往往容易被误诊。

小儿股骨头无菌性坏死的发生与多种因素有关，其中与儿童股骨头血供特点关系密切。研究发现，4-8岁儿童只有一条血管即外骺动脉供应股骨头的血液，且在某种特殊体位下，容易遭受外旋肌群压迫。当这种压迫超过血管的弹性，可使唯一的血供中断产生股骨头坏死。轻微的外伤也可以造成其断裂而发病，血管造影也发现外骺动脉闭塞和旋股内动脉深支（升支）闭塞相对多见。8岁以后由圆韧带血管和外骺动脉二条血管提供血运，因而发病率明显下降。青少年期骨骺板闭合，干骺端血管进入股骨头则为成人型血管分布，一般不患此病。髋关节腔内压增高，静脉回流障碍也是导致股骨头无菌性坏死的重要因素^[4]。另外男孩的股骨头内外血管吻合弓的变异大，甚至缺如，故男孩发病比女孩高^[5]。

Perthes病是一种自限性疾病，但并不意味着不用治疗。Benjamin等^[6]对306例无任何治疗的Perthes病25年随访，发现只有25%股骨头形状恢复为球形。Lecuire等^[7]对57例Perthes病长达34年的随访，发现6O．7%的患者髋关节发育和功能受到影响，24%最后行全髋置换。所以，积极治疗是有意义的。

儿童股骨头坏死的治疗方法很多，其治疗分为非手术及手术疗法。非手术疗法如卧床休息、支具、内服中药等，手术疗法如滑膜切除术、血管植入术、带血管蒂移植术、截骨术和介入治疗等。目前的治疗趋势已经从完全限制负重向改善包容下地的负重治疗过渡^[8-11]。

我们认为本病应该早期诊断，早期治疗，可以取得良好效果。治疗的重点是防止股骨头塌陷，防止股骨头持重变形以待其自然修复。

本组治疗方法强调发病一年内应戴外展支架减轻负重，一年内股骨头内骨骺会出现吸收、碎裂和再生长的过程，若过早完全负重会引起新生血管的破坏，以及新生骨小梁微骨折而股骨头塌陷。髋关节外展支架可以增加髋臼对股骨头的包容，髋臼能够覆盖整个骨骺，使骺板外侧处于髋臼或髋臼緣之内，股骨头负重面积增大，减轻了股骨头的压应力。患者可屈髋，坐卧或爬行，避免骨骼肌肉的废用性萎缩，使头臼之间的压力平衡，刺激骨和血管再生，有利于股骨头生长发育和生物塑形能力。较小的应力刺激不仅骨更具有活性，愈合能力更强^[12-14]，而且避免了股骨头因负重而塌陷。一年后，股骨头骨骺出现再生成骨时，可以戴外展支架完全负重，外展承重而且能减小股骨头内部承受的应力，另外，外展承重塑形还可以改善内收肌挛缩，纠正股骨头的半脱位趋势。

本组Ⅱ期的优良率为100%，Ⅲ期的优良率为97.4%，Ⅳ期的优良率为74.1，临床效果是满意的。6髋出现扁平髋，其中5髋来自Ⅳ期，可能是Ⅳ期股骨头的自我修复能力有限。

本病属于中医学的“骨蚀”等范畴。肾元亏虚、气滞血瘀是该病的主要病机，治疗上应以补益肝肾，活血化瘀，行气止痛为法。生脉成骨胶囊是我们长期用来治疗早、中期股骨头坏死的经验方，具有补肾健骨，活血化瘀，行气止痛之效^[15-17]。在本组病例临床观察中发现，对缓解髋部疼痛，促进股骨头修复有明显的效果，能够加快股骨头坏死的愈合，缩短自然病程，减少股骨头畸形和扁平髋。应用外展支架配合中药生脉成骨胶囊治疗Perthes病这一非手术疗法，简便安全，无创伤，无副作用，是一种良好的治疗方法。

参考文献

[1]Stulberg SD,cooperman DR,Wallensten R. The natural history of Legg-Calve-Pethes-Disease.J Bone Joint Surg(Br),1981,63:1095-1108.

[2]张志群，唐凯，潘新华 等.Chiari骨盆截骨术治疗Legg-Perthes病（附68例疗效分析）.伤残医学杂志，2005第13卷第1期：39-41.

[3]廖前德，陶沛霞，周江南。髋关节活动外展支架治疗儿童股骨头缺血性坏死，湖南医科大学学报，1999，24（2）：204-204；

[4]马承宣。Legg-Perthes病股骨上端静脉造影所见[J]。中华小儿外科杂志，1983，4，43；

[5]吉士俊.小儿骨科学[M].济南:山东科学技术出版社，1998.301-310.

[6]Benjamin Joseph,MS Orth.M Ch.et al.Natural evolution of Perthes Disease:A study of 610 childen under 12 years of age disease onset[J].J Pediarric Orthopaedics,2003,23:590-600

[7] Lecuire F．The long—term outcome of primary osteochondritis of the hip( Legg—Clave—Perthes’disease)[J]．J Bone Joint Surg(Br)，2002，84：634-640．

[8]Sharma S, Shewale S, Sibinski M, Sherlock DA. Legg-Calvé-Perthes disease affecting children less than eight years of age: a paired outcome study. Int Orthop. 2008 Jan 9.

[9]Rosenfeld SB, Herring JA, Chao JC. Legg-calve-perthes disease: a review of cases with onset before six years of age. J Bone Joint Surg Am. 2007 Dec;89(12):2712-22.

[10]Zarzycka M, Zarzycki D, Kacki W。Long-term results of conservative treatment in Perthes\\\\" disease. Ortop Traumatol Rehabil. 2004 Oct 30;6(5):595-603.

[11]程细高，戴闽，罗志平，等。低应力环境对儿童坏死股骨头修复过程的影响。中国矫形外科杂志，第15卷第9期2007年5月：687-690.

[12]Fung YC. Biomechanical-mechanical properties of living tissue. Spinger. New York,1993.187-319.

[13]何伟，袁浩，方斌 等。中药对股骨头坏死修复愈合机制的探讨。医用生物力学，2000，15（0）：162.

[14]张永飞，张义修。股骨颈骨折术后股骨头坏死的力学因素。骨与关节损伤杂志，2001，16（4）：270.

[15]曾意荣，袁浩，何伟。生脉成骨胶囊防治维甲酸所致骨质疏松的实验研究[J]。中医正骨，2001,13(12)：11-12.

[16]曾意荣，袁浩，何伟。防治股骨头坏死中药生脉成骨胶囊抗炎和镇痛作用的研究[J].  中药药理与临床,2001,17(4):39-40.

[17]曾意荣，袁浩，何伟。生脉成骨胶囊对大鼠活血化瘀作用的实验研究[J].中药新药与临床药理,2002,13(4):239-240